Disfunción eréctil: Tratamientos actuales

La disfunción eréctil (DE) es un problema sexual importante en la salud de los hombres. En España, el estudio EDEM demostró que el 19% de varones de 25 a 70 años presentaba disfunción eréctil.

Esta prevalencia aumenta con la edad (8,6% en varones de 25 a 39 años, 13,7% de 40-49 años, 24,5% entre 50 y 59 años y 49% en sujetos de 60 a 70 años) afectando a entre 1,5 y 2 millones de varones españoles. Además, se encontró una asociación significativa entre la frecuencia y el grado de disfunción eréctil y enfermedades como: diabetes, patología vascular periférica, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. (Journal of Urology 2001)

En el manejo diagnóstico y terapéutico de la disfunción eréctil es muy importante considerar las expectativas, motivaciones y preferencias del paciente y de su pareja.

La disfunción eréctil se asocia a múltiples factores de riesgo que muchas veces son la principal causa de la DE. Es fundamental identificar estos factores de riesgo (diabetes, obesidad, enfermedad cardio-vascular, hipertensión, tabaco, sedentarismo, etc).

Una vez identificados, debemos explicar y convencer al paciente de que estos factores agravan su disfunción eréctil y pueden desencadenar complicaciones cardio-vasculares muy serias. Controlando y tratando adecuadamente estos factores de riesgo podemos conseguir que la DE no progrese y esto va a facilitar el tratamiento.

Es importante señalar que en muchos pacientes la disfunción eréctil es la primera manifestación de enfermedad cardio-vascular y es un centinela o señal de alarma que debe conducirnos a corregir estos factores de riesgo cardio-vascular.

Las diferentes opciones de tratamiento deben ser explicadas adecuadamente y deben perseguir la satisfacción del paciente y su pareja. Debe ser una estrategia escalonada, de menos a más agresivo y siempre basada en criterios de eficacia y seguridad.

Estas diferentes opciones de tratamiento se dividen en:

• 1ª línea de tratamiento: Fármacos orales, ondas de choque y dispositivos de vacío.
• 2ª línea de tratamiento: Inyecciones intracavernosas, Alprostadilo en crema e intrauretral.
• 3ª línea de tratamiento: Implante de una prótesis de pene.

Tratamientos de la disfunción eréctil de primera líneaFármacos orales: Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5):

Los inhibidores de la PDE-5 son potenciadores de la erección y precisan que la erección se inicie mediante la adecuada estimulación sexual que conlleva de la liberación de óxido nítrico.

Actualmente existen cuatro inhibidores de la PDE-5 (iPDE-5):  Sildenafilo, Tadalafilo, Vardenafilo y Avanafilo. Los cuatro son potentes y selectivos inhibidores de la PDE-5.

Sildenafilo, Vardenafilo y Avanafilo: presentan una acción rápida, con efecto a partir de los 30-60 minutos. Se emplean como tratamiento “a demanda” es decir, se toman cuando se prevé una relación sexual. La ingesta de comidas copiosas o alcohol disminuye la eficacia de estos fármacos.

Tadalafilo tiene una acción más lenta y más larga (hasta 48 horas). Puede emplearse “a demanda”, (dosis de 10 y 20 mg), o puede emplearse a diario (5 mg), esta toma diaria ofrece la posibilidad de mantener relaciones de forma espontánea, cuando el paciente o su pareja lo deseen.

Los efectos adversos más comunes de los inhibidores de la PDE-5  son: cefalea, dolor de cabeza, rubor facial, congestión nasal y dolor-acidez de estomago.

Son contraindicaciones de estos fármacos: la toma concomitante de nitratos (cafinitrina, parches); pacientes con patología isquémica inestable y en los casos de insuficiencia hepática grave.

Ondas de Choque de baja intensidad

Las ondas de choque son empleadas a nivel médico desde 1980 para la fragmentación de los cálculos renales y ureterales. Posteriormente se han desarrollado a menor intensidad para el tratamiento del dolor en múltiples procesos traumatológicos (fascitis plantar, tendinitis, codo de tenista) por sus efectos analgésicos y antiinflamatorios.

Múltiples estudios han demostrado que las ondas de choque de baja intensidad favorecen la neovascularización y producen un efecto beneficioso sobre la circulación sanguínea. A nivel experimental se han empleado para mejorar el flujo sanguíneo de los vasos y músculo cardíaco en casos de infarto de miocardio.

Las ondas de choque empleadas en disfunción eréctil son de baja intensidad, diferentes a las empleadas para la fragmentación de cálculos (alta intensidad) y en los procesos traumatológicos (media intensidad).

Se han publicado diferentes estudios que demuestran que las ondas de choque de baja intensidad mejoran la función eréctil, favoreciendo la entrada y almacenamiento de sangre en el pene.

El mecanismo de acción por el que las ondas de choque de baja intensidad mejora la función eréctil no está definido con certeza, si bien diferentes estudios demuestran que las ondas de choque de baja intensidad:

• Aumentan la secrección de factores de crecimiento vascular que a su vez promueven la formación de vasos sanguíneos.
• Estimulan la formación de células progenitoras (células madre).
• Tienen un efecto regenerativo sobre el endotelio de los vasos sanguíneos.

Recientemente se han publicado dos revisiones sistemáticas sobre la eficacia de las ondas de choque en la DE: el metaanálisis de Lu Z et al y el de Angulo JC et al. Ambos autores han realizado una revisión sistemática de estudios realizados en los últimos 12 años.

Lu et al. en su magnífica revisión concluyen que las ondas de choque de baja intensidad mejoran significativamente:

• El Índice de Función Eréctil (IIEF).
• La dureza de la erección del pene.
• La satisfacción del paciente

En el metaanálisis de Angulo el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad aumenta significativamente los resultados del Internacional de Función Eréctil (IIEF) y mejora significativamente la dureza de la erección. Esta mejoría se mantiene a los 3 y 6 meses.

En conclusión, las ondas de choque de baja intensidad:

• Mejoran significativamente la función eréctil, la dureza de la erección del pene y la satisfacción del paciente.
• Deberían ser el tratamiento de primera elección en varones con disfunción eréctil vascular.

Dispositivos de vacío

Estos dispositivos crean vacío mediante una campana en la cual se introduce el pene y se produce la entrada de sangre venosa en él. Se consigue así una erección que, para mantenerse, precisa colocación de un anillo de compresión en la base del pene y así impedir el retorno venoso. Son muy mal aceptados en nuestro país.

Tratamiento de segunda línea

Cuando los pacientes no han respondido a los inhibidores ni a las ondas de choque se debe ofrecer un tratamiento de segunda línea.

Alprostadilo (Prostaglandina E1) es un iniciador de la erección que puede administrarse de tres formas distintas:

• Crema tópica (en glande)
• Microdispositivo intrauretral
• Inyección intracavernosa (directamente en cuerpos cavernosos)

Alprostadilo en crema tópica

Alprostadilo en crema para uso tópico se acompaña de un fármaco potenciador de la absorción. La crema se administra en el glande.  Tiene un inicio de acción rápido (15 minutos).

Desde el glande, el alprostadilo debe difundir a los cuerpos cavernosos que es donde se produce la erección peneana. Puede producir molestias en pene pero no tienen ningún efecto a nivel general.

Alprostadilo Intrauretral

Consiste en un microsupositorio que con un aplicador se coloca en el interior de la uretra. Posteriormente es necesario masajear el pene para que el fármaco pase del cuerpo esponjoso a los cuerpos cavernosos y aquí ponga en marcha la erección.

El problema es que el paso de cuerpo esponjoso a cavernosos es muy limitado. Puede producir escozor-dolor uretral pero no tienen ningún efecto a nivel sistémico.

Inyección intracavernosa de alprostadilo

Es necesario un entrenamiento para enseñar al paciente o a su pareja a realizar una correcta inyección del fármaco dentro de los cuerpos cavernosos. Alprostadilo actúa directamente sobre el AMPc y es un iniciador de la erección. Tras su inyección la erección aparece de 5 a 10 minutos. La calidad y duración de la erección depende de la dosis inyectada.

En pacientes con DE secundaria a prostatectomía radical y en diabéticos, la eficacia de los fármacos orales es muy limitada. En estos casos, en los que el problema es que no se inicia la erección, alprostadilo (iniciador de la erección) ofrece unos resultados del 93% y una satisfacción del 86% de los pacientes

Tercera línea: prótesis de pene

El implante de una prótesis de pene es la última opción de tratamiento. Puede plantearse en pacientes que no responden a las ondas de choque ni a los fármacos orales (iPDE-5) ni al tratamiento intracavernoso.

Actualmente están comercializadas prótesis de pene maleables (semirrígidas) o inflables (3 componentes). Las prótesis de 3 componentes son las preferidas por los pacientes y los urólogos. Estas prótesis ofrecen una mejor flacidez y una erección más natural.